CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -----------------------
GIẤY CỬ NGƯỜI GIÁM HỘ
Kính gửi: .......................................................
Họ và tên người cử giám hộ: .............................................................Giới tính:
Năm sinh:............................................................................................................
Dân tộc:................................................................Quốc tịch:...............................
Nơi thường trú/tạm trú:........................................................................................
Số Giấy CMND/ Hộ chiếu:..................................................................................
Quan hệ với người cần được giám hộ:..................................................................
Cử người có tên dưới đây:
|  | ÔNG | BÀ | 
| Họ và tên | 
 
 | 
 | 
| Ngày, tháng, năm sinh | 
 | 
 | 
| Dân tộc | 
 | 
 | 
| Quốc tịch | 
 | 
 | 
| Nơi thường trú/tạm trú | 
 
 | 
 | 
| Số Giấy CMND/Hộ chiếu | 
 | 
 | 
Làm người giám hộ cho người có tên dưới đây:
Họ và tên: ............................................................................................Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
Nơi sinh:..............................................................................................................
Dân tộc:......................................................................Quốc tịch:.........................
Nơi thường trú/tạm trú:........................................................................................
Lý do cử giám hộ:..............................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Đề nghị............................................................................. đăng ký.
| 
 | ..........., ngày....tháng...năm..... | 
| Ý kiến của người được cử làm giám hộ .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... | Người cử giám hộ (1) | 
Chú thích:
(1) Nếu có nhiều người cùng cử một người làm giám hộ, thì tất cả phải cùng ký vào Giấy cử người giám hộ.