CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 ----------------------
............., ngày ...... tháng .... năm ....
ĐƠN XIN LY HÔN ĐƠN PHƯƠNG
Kính gửi: TÒA ÁN NHÂN DÂN ..........................
Tôi tên: ................................... năm sinh: .......................................................................... 
 CMND (Hộ chiếu) số:.................... ngày và nơi cấp: ...................................................... 
 Hiện cư trú: (ghi rõ địa chỉ liên lạc) ................................................................................ 
 Xin được ly hôn với chồng/vợ tôi là: ............................... năm sinh: ............................ 
 CMND (Hộ chiếu) số: ........................ ngày và nơi cấp: ................................................. 
 Hiện cư trú: (ghi rõ địa chỉ) .............................................................................................. 
* Nội dung Đơn xin ly hôn: (xem hướng dẫn cách viết đơn xin ly hôn dưới bài viết)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị Tòa án giải quyết việc ly hôn, cụ thể.
 * Về con chung: (xem hướng dẫn cách viết đơn xin ly hôn dưới bài viết)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
* Về tài sản chung: (xem hướng dẫn cách viết đơn xin ly hôn dưới bài viết)
...............................................................................................................................................
* Về nợ chung: (xem hướng dẫn cách viết đơn xin ly hôn dưới bài viết)
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... 
 Tôi xin chân thành cảm ơn.
| 
 | Người làm đơn |