CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------***--------
Đơn Xin HưỞng ChẾ ĐỘ Thai SẢn
(Dành cho trường hợp đã nghỉ việc)
Kính gửi: Bảo Hiểm Xã Hội
Họ và tên: .............................................................................................................................
Sinh ngày:...............................................................................................................................
Số CMND:.................................. Cấp ngày:.................... Nơi cấp:..........................................
Số sổ BHXH:..........................................................................................................................
Đã nghỉ việc từ ngày:..............................................................................................................
Sanh con lần……vào ngày:....................................................................................................
Thường trú (hoặc tạm trú) tại địa chỉ:......................................................................................
...............................................................................................................................................
Nay tôi làm đơn này đề nghị BHXH.................................... , giải quyết chế độ trợ cấp thai sản cho tôi theo chế độ hiện hành.
|
Ngày...........tháng...........năm............. Xác nhận của UBND phường, xã (Ký tên, đóng dấu) |
Ngày...........tháng...........năm............. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |