CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Giấy đề nghị
thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội....
Tôi là:..................................................................................................................................................................
Năm sinh:.............................................................................................. ............................................................
Số sổ:.......................... Số tiền chế độ BHXH hàng tháng:................................................................................
Nơi cư trú :................. ......................................................................... Số điện thoại........................................
Nơi đang lĩnh chế độ BHXH (tổ, xã hoặc Ngân hàng nếu lĩnh qua tài khoản thẻ ATM):.................
Đã lĩnh tiền chế độ BHXH hết tháng..... năm .....
Nay đề nghị được lĩnh chế độ BHXH hàng tháng theo phương thức............................................... tại: ....
Đề nghị cơ quan BHXH giải quyết./.
|
|
................, ngày...tháng...năm... |
|
Xác nhận của Đại diện chi trả xã |
Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) |