CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(V/v điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
để thanh toán chi phí KCB-BHYT)
Kính gửi: ………………………………………………………….
Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..………….
Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ………………….………………………………………………..
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:………..…...
Đơn vị công tác: ………………….………………………………………………..
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….……………………....…….
Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường
hợp sai ……………………………………… nói trên là thực tế đúng một người.
Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB .
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận .
Xác nhận ………….., ngày….. tháng …. Năm …….
Tổ chức, đơn vị, cơ quan Người làm đơn
(ghi rõ họ tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ, tên)