|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI …………………… |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..
Kính gửi: ……………. [1]………………….
Đơn vị: đồng
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã cơ sở y tế |
Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán |
Chi phí đề nghị tạm ứng |
|||
|
Cộng |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
||||
|
A |
B |
C |
(1)=(2)+(3)+(4) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5)=(1) x 80% |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.........., ngày...tháng...năm... |
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng ......... [2]......... (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |