Notice: Undefined variable: amp_css in /var/www/sv_111/web.tailieuluat.com/app/templates/mobile-views/layouts/home.phtml on line 9
Nội dung
Nội dung
Văn bản, hợp đồng
Tải về
In, lưu lại...

Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Nội dung

Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để ghi chép về việc tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng BHYT.

Văn bản, hợp đồng

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ 

KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..

Kính gửi: ……………. [1]………………….

Đơn vị: đồng

STT

Tên cơ sở y tế

Mã cơ sở y tế

Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị  quyết toán

Chi phí đề nghị tạm ứng

Cộng

Bệnh nhân  nội tỉnh KCB ban đầu

Bệnh nhân  nội tỉnh đến

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

A

B

C

(1)=(2)+(3)+(4)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1) x 80%

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.........., ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ......... [2].........

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)