Cách thức thực hiện
Thời hạn giải quyết
Chưa quy định cụ thể.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU
(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
Họ và tên………................................................... 2. Nam Nữ …………….
Sinh ngày.............tháng............năm............... Nơi sinh (tỉnh, TP).........................
Giấy CMND/thẻ CCCD số……….. Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP)………..
Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu)................................................................
.................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay........................................................................................................
Điện thoại:………………………………………………………………………..
Ngày nhập cảnh Việt Nam :............/......./...........qua cửa khẩu:.............................
Hộ chiếu phổ thông bị mất, số:...................ngày cấp:............/......./........................
Cơ quan cấp hộ chiếu:.............................................................................................
Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi:........giờ....., ngày............./......./...........................
Tại...........................................................................................................................
Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Làm tại…, ngày…..tháng……năm….........
NGƯỜI KHAI BÁO
(ký, ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.
(2) Nếu CMND có 9 số thì điền vào 9 ô đầu, gạch chéo 3 ô sau; nếu CMND có 12 số thì điền vào 12 ô.
(3) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu; (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con) đề nghị điều chỉnh họ và tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND trong hộ chiếu; đề nghị bổ sung con dưới 9 tuổi vào hộ chiếu của mẹ/cha; sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).
(4) Trưởng Công an phường, xã thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối với trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường hợp là trẻ em dưới 14 tuổi. Trường hợp ủy thác cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tư cách pháp nhân nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đó xác nhận.
Mã thủ tục hành chính: B-BCA-153683-TT