Phiếu yêu cầu giám định cho người bệnh

Mẫu số 07/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH ..................... đề nghị giám định trường hợp người bệnh  ......................., năm sinh  ................................................................

Mã thẻ BHYT                                                               giá trị: từ...../...../.... đến .../.../........

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................

Nơi khám bệnh, chữa bệnh: ..............................................................................................

Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ......................................................

Chẩn đoán: ........................................................................................................................

Nội dung yêu cầu giám định: ............................................................................................

...........................................................................................................................................

........................................................................................................................................... .

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) .......................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................

3) .......................................................................................................................................

4) .......................................................................................................................................

5) .......................................................................................................................................

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........