|
Số hồ sơ: ........... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc;
riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:.......................................................
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:............................................................................
|
STT |
Loại giấy tờ, biểu mẫu |
Số lượng |
|
I. |
Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: |
|
|
1. |
Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ) |
|
|
2. |
Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS, 03 bản) |
|
|
3. |
UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản) |
|
|
Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: |
|
|
|
1. |
Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) |
|
|
2. |
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người) |
|
|
II. |
Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: |
|
|
1. |
Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản) |
|
|
2. |
UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản) |
|
|
Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: |
|
|
|
1. |
Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) |
|
|
2. |
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người) |
|
|
III. |
File dữ liệu: Chuyển bằng IMS £ bằng USB £ bằng email £ |
|
Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
|
|
.........., ngày...tháng....năm.... |
|
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ |
Người nộp hồ sơ |