|
TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Địa chỉ: ………………………… Điện thoại/Fax: ……………….. Email: ………………………….. |
........., ngày...tháng....năm.... |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
|
Kính gửi: |
- Thanh tra Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
- Thời gian xảy ra tai nạn: ... giờ ... phút... ngày ... tháng ... năm ...;
- Nơi xảy ra tai nạn:...............................................................................................................
- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn:
...............................................................................................................................................
2. Thông tin về các nạn nhân:
|
|
Họ và tên nạn nhân |
Năm sinh |
Giới tính |
Nghề nghiệp |
Tình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/ nhẹ) |
|
1 |
|
|
|
Thuyền viên |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
……. |
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI KHAI BÁO |
(1) Ghi tên Cảng vụ hàng hải khu vực.
(2) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
(3) Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện (quận).