CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------***------
Hà nội, ngày tháng năm20
GIẤY XÁC NHẬN
MÂU THUẪN VỢ CHỒNG
Tên tôi là : …………………................…………………tổ trưởng (tổ phó)
Tổ….............…cụm…...................phường…………………………………………
Xác nhận tình trạng hôn nhân của :
Anh (chị)…………..………...............................……………………………………
Trú tại:……………………………….................................…………………………
Và chị (anh)………………………….................................…………………………
Trú tại :………………………………................................…………………………
1. Về tình cảm : (Xác nhận mâu thuẫn vợ chồng )
………………………………………………………….................................………
……………………………………………...…………….................................……
………………………………………………………….................................………
…………………………………………………………..................................………
2. Về con : (Xác nhận có mấy con chung, ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh )
………………………………………………………….................................………
…………………………………………………………….................................……
………………………………………………………….................................………
…………………………………………………………..................................……
3. Về tài sản và nhà ở chung : ( Xác nhận có tài sản - nhà ở chung hay không ) :
………………………………………………………….................................………
…………………………………………………………….................................……
………………………………………………………….................................………
…………………………………………………………..................................……
Xác nhận của UBND phường Tổ trưởng - tổ phó, tổ …cụm…
(UBND phường xác nhận chữ ký Phường…………………
tổ trưởng- tổ phó tổ dân phố) Ký và ghi rõ họ tên