Mẫu giấy chứng nhận nơi cư trú thuộc vùng kinh tế 135

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN

XÃ VÙNG KINH TẾ XÃ HỘI ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN (XÃ VÙNG 135)

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ ............. – HUYỆN ................

CHỨNG NHẬN

Em: ……………………………………...................................................................

Sinh ngày …….. tháng …….. năm ……..

Dân tộc: ..............................................................................................................

Quê quán ............................................................................................................

Hộ khẩu thường trú ............................................................................................

Dân tộc: ..............................................................................................................

Con ông: …………………………………………Dân tộc: .....................................

Hộ khẩu thường trú ............................................................................................

Con bà: …………………………………………Dân tộc: .......................................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................

Thuộc diên ưu tiên: Có hộ khẩu thường trú tại xã thuộc vùng kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn (vùng 135)

Vậy đề nghị các cơ quan xem xét tạo điều kiện cho em được hưởng các chế độ chính sách ưu tiên theo quy định của Nhà nước./.