CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊNTÊN ĐƠN VỊ: ............ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: ..................V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà ............ |
............, ngày...tháng...năm.... |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................................
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên .................................................... Số sổ BHXH: .................................................
Số CMND .................. do ............................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............
- Nghề nghiệp: ................................. Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ....................................
- Địa chỉ nơi cư trú: ...........................................................................................................
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ............................................................................................ (1)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ...........................
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ............................... xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà .................................................................................. /.
|
Nơi nhận: - ……………. - …………….. |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu) |
Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN