CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ...........................................
Tên tôi là: .................................................. sinh ngày .......tháng ...... năm ...........
Số sổ BHXH:..................................... , Số CMND ........................... cấp ngày ..... tháng .... năm ........... tại ........................................................... ;
Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có).............................................................................
Số điện thoại (nếu có):...........................................................................................................
Hiện cư trú tại: ......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nay tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố .............................. xem xét, giải quyết chế độ hưu trí cho tôi kể từ ngày .... tháng .... năm .......
Tôi xin đăng ký:
- Địa chỉ nơi cư trú khi hưởng lương hưu: ............................................................................
....................................................................................................................................... …..
- Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu:.................................................................................
....................................................................................................................................... ….
Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:.............................................., số tài khoản:........................................... mở tại Ngân hàng ................................................, chi nhánh ..................................................................
|
|
............., ngày ....... tháng ..... năm ..... |
|
|
Người làm đơn |