|
Tên đơn vị: ………………… |
ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BHYT NĂM 2018
I. Nội dung chi tiết.
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH |
Nội dung đề nghị |
Ghi chú |
|
1 - Lao động nghỉ ốm dài ngày: |
||||
|
1 |
|
|
cấp thẻ BHYT cho người LĐ nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 - Lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT: |
||||
|
1 |
|
|
Không cấp thẻ BHYT 2017 |
|
|
2 |
|
|
Không cấp thẻ BHYT 2017 |
|
|
3 - Điều chỉnh khác (nếu có): |
||||
|
1 |
|
|
in thẻ BHYT theo phân nhóm |
PX1 |
|
2 |
|
|
in thẻ BHYT theo phân nhóm |
PX2 |
II. Phần tổng hợp
1. Tổng số lao động đơn vị đang quản lý đến tháng .......... Năm 2017: ........... Người.
2. Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2018: ............. người
3. Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2018: ................. người.
4. Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT ốm dài ngày năm 2018: ............. Người.
5. Giá trị sử dụng thẻ BHYT từ ngày ............................... Đến ngày ..................................
|
|
Hà Nội, ngày tháng năm 2018 |