DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Đơn vị: ……………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………….. Fax: ………………..
|
Stt |
Họ và tên |
Năm sinh |
Số thẻ BHYT |
Thời hạn sử dụng |
Nội dung thay đổi |
Lý do cấp lại |
Ghi chú |
|||
|
Nam |
Nữ |
Từ ngày |
Đến ngày |
Nội dung cũ |
Nội dung mới |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số thẻ đề nghị cấp lại: ……………………….. thẻ
(Bằng chữ: ………………………………………………………)
|
|
..........., ngày...tháng...năm.. |
|
Người lập biểu |
Phòng Lao động - TBXH huyện, thị |