Mẫu số: D01b-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam)
|
Đơn vị:………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:...................... |
................, ngày .... tháng ... năm ........ |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ........................................................
- Tên đơn vị:..........................................................................................................................
- Mã số quản lý:.....................................................................................................................
- Địa chỉ:................................................................................................................................
Nội dung:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Lý do:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.
|
|
Thủ trưởng đơn vị |
Tên đơn vị:.....................................
Mã số:............................................
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ
(Kèm theo công văn số: ………….. ngày…………….)
|
STT |
Họ và tên |
Mã số |
Nội dung đề nghị |
Cũ |
Mới |
Căn cứ điều chỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|