CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------***--------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BHXH
Kính gửi: BHXH tỉnh.....................................................................................
Tên tôi là:................................................................ Giới tính: ......................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Nguyên quán:..................................................................................................
Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú):.............................................................
Giấy chứng minh thư số:................................................................................
Nơi cấp:.................................................................. Ngày cấp:.......................
Số sổ BHXH: ......................................................... .......................................
Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện):...................................
Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện):.........................................................................................................
Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời:................................................
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan BHXH xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi.
|
|
…….., ngày …..tháng ….năm …
|