CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
GIẤY KHAI THU HỒI ĐĂNG KÝ, BIỂN SỐ XE
XE: ...................... BIỂN SỐ: ...........................
Tên chủ xe: ..................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................
Số CMND (Hộ chiếu): ....................cấp ngày.........../........./.......tại………
Đề nghị thu hồi đăng ký, biển số: ................................................................
Nhãn hiệu: .......................................................................... Số loại: ............
Loại xe: .................................................................. Màu sơn: ....................
Số máy: ................................................................. Số khung: .....................
Lý do thu hồi: ...............................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................
Kèm theo giấy này có: ...................................................................................
Đề nghị: (1) ....................................................................................................
Thu hồi đăng ký, biển số và cấp giấy chứng nhận đã thu hồi đăng ký, biển số xe
|
|
.............., ngày ....... tháng ...... năm ..... |
|
|
CHỦ XE (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là xe cơ quan) |
(1) Ở Bộ ghi Cục Cảnh sát giao thông ĐB-ĐS;
ở tỉnh, Tp trực thuộc Trung ương ghi Phòng Cảnh sát giao thông;
ở CA cấp huyện ghi CA quận, huyện, thị xã, TP.