CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI
THỜI GIAN VÀ SỐ KM LÁI XE AN TOÀN
Tôi là:.............................................................................................................
Sinh ngày: .....................tháng ............... năm...............................................
Nơi cư trú: .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Có giấy CMND số: .........................cấp ngày…….....tháng ……..năm........
Nơi cấp:..........................................................................................................
Hiện tại tôi có giấy phép lái xe số ........................................hạng........... ….
do..............................cấp ngày ...........tháng ............năm ……........
Từ ngày được cấp giấy phép lái xe đến nay, tôi đã có ..............năm lái xe và có…………………. km lái xe an toàn.
Đề nghị Sở Giao thông vận tải Tp. Hà Nội cho tôi được dự sát hạch nâng hạng lấy giấy phép lái xe hạng .........................
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.
..........., ngày ......tháng.....năm 20.....
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)