CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY TỜ XE MÁY
Kính gửi: ……………………………………………………………………………………...
Trích yếu: …………………………………………………………………………………….
Tôi tên: ………………………………………………………………………………………..
Sinh ngày……. tháng ……. năm ……. Tại: …………..……………………………………..
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân: ……………… ngày cấp: …………. Tại:…………………………..…
Thường trú tại số: …… đường: ……………………. Phố: ………………………………..…..
Phường (xã, TT): ………………………. Quận (huyện): ……………………..………………
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm …………………………….
Tôi có mất: …………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
Tại: …………………………………………………………………………………….………
Lý do mất tài sản: ……………………………………...………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...............
………, ngày …. tháng …. năm ….....
|
Người viết đơn
|
Người chứng thứ nhất Người chứng thứ hai |