CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 --------o0o--------
 
 ĐƠN XIN XÁC NHẬN TẠM TRÚ
Kính gửi: Công an phường/xã/thị trấn.....................................
Tôi tên là:..............................................................................................................
Ngày sinh:..............................................................................................................
Số CMND:................................... Tại Công an:................ Cấp ngày:...................
Địa chỉ thường trú:..................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:........................................................................................................
Nay tôi làm đơn này kính xin Ban Công an phường/xã/thị trấn …..xác nhận cho tôi đã tạm trú tại địa chỉ này từ ngày... cho đến nay.
Lý do:................................................................................................................
..........................................................................................................................
Xin cám ơn!
| 
 Xác nhận của Công an phường/xã/thị trấn  | 
 ........................, ngày......tháng......năm........  |