BẢN XÁC NHẬN SỐ DƯ TÀI KHOẢN TIỀN GỬI TẠI KBNN
Tháng /năm
Tên đơn vị……………………………………………… Mã ĐVQHNS................................
Địa chỉ giao dịch:......................................................................................................................
Tài khoản số:………………………Cấp………….. Mã CTMT, DA và HTCT ....................
Đơn vị: đồng
| 
 Diễn giải  | 
 Số liệu tại đơn vị  | 
 Số liệu tại KBNN  | 
 Chênh lệch  | 
 Nguyên nhân  | 
| 
 Số dư đầu kỳ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Phát sinh tăng trong kỳ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Phát sinh giảm trong kỳ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Số dư cuối kỳ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 ..............., ngày……. tháng……. năm……. Xác nhận của Kho bạc Nhà nước  | 
 ..............., ngày……. tháng……. năm……. Đơn vị sử dụng ngân sách 
 
  | 
||
| 
 Kế toán  | 
 Kế toán trưởng (Ký tên, đóng dấu)  | 
 Kế toán trưởng  | 
 Chủ tài khoản (Ký tên, đóng dấu)  |